Nistagmus

jaz

Nistinhm (nistagmus; grško nistagmos nap)

ponavljajoči se (dvostranski, redko enostranski) trzni, praviloma neprostovoljni premiki zrkel. Pojavi se lahko pri zdravih ljudeh, na primer pri opazovanju predmetov, ki se hitro premikajo pred očmi ali ko se telo hitro vrti, pa tudi pri boleznih notranjega ušesa in poškodbah možganov različnega izvora (na območju možganskega kota, na ravni mostu in srednjega možganov).

N. se odkrije z vizualno fiksacijo zdravnikovega prsta, ki je postavljen na 20–30 cm na stran templja, ki se pregleduje z obeh strani. Uporabljajo tudi metodo elektro-histagmografije, ki temelji na grafičnem zapisu biopotencialov zrkla, ki se spreminja z njegovim gibanjem.

Glede na mehanizem pojavljanja ločimo več vrst nistagmusa, med katerimi sta najpomembnejši vestibularni N., ki ga povzročajo draženje receptorjev vestibularnega analizatorja, in optokinetični, ki ga povzroča draženje optičnega aparata očesa. Vestibularni N. je sestavljen iz ritmično izmeničnih hitrih in počasnih fazpribližnoe razmerje med kompenziranimi procesi in pri zdravih ljudeh je 1: 3 - 1: 5. Lahko se pojavi spontano in povzroči umetno.

Spontana N. je vedno znak patološkega procesa v labirintu notranjega ušesa ali možganov. Lahko ima vodoravno, navpično ali diagonalno, vrtilno in konvergirajočo smer, ki jo določa njegova hitra faza. V smeri N. lahko presodite stopnjo škode. Torej, vodoravni N. označuje poraz labirinta, srednji oddelki romboidne fossa, navpični in diagonalni - njegovi zgornji oddelki, rotacijski - spodnji; konvergiranje N. je simptom poškodbe srednjega mozga. Amplituda gibov zrkel z N. označuje stopnjo poškodbe vestibularnega analizatorja. Ostra prevlada horizontalne N. v eni smeri kaže na enostranski poraz labirinta ali c.n.s. (enostranski gnojni labirintitis, tromboza labirintne arterije, razpoka temporalne kostne piramide, tumor vestibulokohlearnega živca). Razširjenost spontane N. na enem očesu kaže na poškodbo možganskega stebla, zadnjega vzdolžnega snopa, okulmotornega ali abducentnega živca. Ostro podaljšanje počasne faze vestibularnega spontanega N. v kombinaciji s plavajočimi gibi zrkel kaže na močno lezijo v predelu možganskega stebla in jo opazimo v akutnem obdobju možganske kapi, s travmatično krvavitvijo v možganih, v akutni fazi meningoencefalitisa, z možganskimi tumorji, ki jih spremlja ostro povečanje intrakranialni tlak.

Umetno inducirano N. običajno opazimo pri zdravih ljudeh; s patologijo se njegovi parametri spreminjajo. Glavne vrste umetnih N. so kalorične, rotacijske in post rotacijske, tlačne. Kalorična N. opazimo, ko se labirint segreje ali ohladi. Za njegovo identifikacijo se v zunanji slušni kanal 10 ur vlije 100 ml vode t ° 25 °. Če učinka ni, se vlije voda t ° 19 °. Vsak labirint se pregleda ločeno (vzorec je kontraindiciran pri perforaciji ušesa, otitisnem mediju). Običajno se kalorična N. pojavi po 25-30 s. S patologijo se sploh ne pojavi ali se traja, intenzivnost se poveča, spremenijo se druge značilnosti. Torej, v komi kakršne koli etiologije s kaloričnim testom oči "plavajo" proti počasni N. fazi in dolgo (2-3 minute) ostanejo v tem položaju, kar je prognostično neugoden simptom. Ob globoki komi kalorični N. pade ven.

Rotacijska in post-rotacijska N. nastane kot posledica vrtenja v stolu Barani (test je kontraindiciran v primeru napada Menierejeve bolezni, labirinitisa, možganske kapi, v akutnem obdobju travmatične poškodbe možganov, močnega povečanja intrakranialnega tlaka). Pogosto se pregleduje post rotacijski nistagmus. Običajno se pojavi takoj po vrtenju in traja 20-30 s. S patologijo trajanje N. naraste na 50–55 s, pri hudih kršitvah (popolna dvostranska izguba vestibularne funkcije kot posledica uporabe ototoksičnih antibiotikov ali po meningitisu, s poškodbami podkožnih delov možganov itd.) Tega sploh ne more povzročiti..

Pressor N. se pojavi pri pritisku na trag preddvora pri posameznikih z uničenjem labirintne stene zaradi kroničnega gnojnega otitisa.

Optokinetična N. umetno povzroči vrtenje posebnega bobna pred osebami pred očmi. Ima tudi počasne in hitre faze; spremembe parametrov nistagmusa kažejo na patološki proces v zadnjični lobanjski fosi ali v globini očesnega režnja.

Med druge vrste N. spadajo profesionalni (npr. Trepetni N. med rudarji), prirojeni (zaradi nerazvitosti vestibularnega sistema, pogosto spremlja dedne bolezni živčnega sistema), fiksacija in namestitev (pojavi se pri skrajni ugrabitvi očesa kot posledica utrujenosti očesnih mišic), samovoljna ( opažen pri posameznikih z zmožnostjo delovanja mišic, ki niso predmet samovoljnega krčenja).

Bibliografija: Blagoveščenska N.S. Elektro-nistagmografija s žariščnimi lezijami možganov, L., 1968; Likhachev S.A. Elektrode za monokularno registracijo nistagmusa, Zh. uho, nos, grlo bol., št. 6, str. 76, 1987.

II

Nistinhm (nistagmus; grško nistagmos nap, iz nystazō nap, zaspano se je pognal z glavo)

nehoteni ritmični dvofazni (s hitrimi in počasnimi fazami) gibi zrkla.

Nistinhm izrinn (n. Associatus; sinonim N. prijazen) - N., pri čemer sta giba obeh očesnih jajčnikov usmerjena v eno smer.

Nistinum daljnogledJaz semrny (n. binocularis) - N., pri katerem se premikata obe očesni jajčniki.

Nistinhm vertikinperilo (n. vertikalis) - N., pri katerem se gibljejo od spodaj navzgor in od zgoraj navzdol.

Nistinhm lobiJaz semrny (n. vestibularis) - N., ki ga povzroči draženje katerega koli dela vestibularnega analizatorja.

Nistinum rotacijski (n. rotatorius) - umetno ga povzroči N., ki nastane med vrtenjem preskušanca (na primer v stolu Barani); hitra komponenta N. stoletja usmerjena proti vrtenju.

Nistinum galvaninchesky (n. galvanicus) - vodoravni ali vodoravni rotator N., ki ga umetno povzroča enosmerni tok, ko je katoda nameščena na območju mastoidnega procesa ali tragusa; N. hitra komponenta je običajno usmerjena proti katodi.

Nistinum obzorjeinlanena ustaintorik (element horizontalis rotatorius) - N., pri katerem se pojavita tako vodoravni premiki zrkel kot njihovo vrtenje okoli sagitalne osi.

Nistinum obzorjeinperilo (n. horizontalis) - N., pri katerem se gibljejo od desne proti levi in ​​od leve proti desni.

Nistinhm diagonainperilo (n. diagonalis) - N., pri katerem se premiki izvajajo istočasno od zgoraj navzdol in od ene strani do druge (in obratno).

Nistinhm dissociinrovanny (n. dissociatus) - N., pri katerem se gibi desnega in levega očesnega jabolka usmerjajo v različne smeri.

Nistinum zheleznodorpribližnoženska (zastarela) - glejte Optokinetični nistagmus.

Nistinum spintelny (n. opticus) - glej. Optokinetični nistagmus.

Nistinhm nameripribližnonny (n. intentionalis) - glej. Nistagmus namestitev.

Nistinhm tožbaobnaravni - N., ki ga povzroči delovanje posebej izbranih dražljajev (vrtenje telesa, mraz, neposredni električni tok itd.), da se preuči funkcionalno stanje vestibularnega analizatorja.

Nistinhm velikonočnoinchesky (n. histericus) - prilagajanje N. pri osebah, ki trpijo za histerijo.

Nistinhm kaloričnoinichichesky (n. kaloričen; sinonim Lermaye znak) - N., ki ga umetno povzroča izpostavljenost mrazu ali vročini na labirintu notranjega ušesa.

Nistinhm kačintelo - glej Nihalo nistagmus.

Nistinum kloninchesky (n. clonicus; sinonim N. kreten) - N. z izrazitimi hitrimi in počasnimi fazami.

Nistinhm konvergiratiinnerd (n. convergens; lat. convergo približati se, zbližati se) - N., pri katerem se hitre komponente gibov desnega in levega očesa usmerjajo drug proti drugemu; znak poškodbe strehe srednjega mozga (štirisedežnica).

Nistinhm velikoinshisty - N., značilen za velik razpon gibov; značilno za patološke procese v zadnjični lobanjski fosi.

Nistinum labirinntn (n. labyrinthicus) - vestibularni N., ki ga povzroča draženje receptorjev vestibularnega analizatorja.

Nistinhm latentny (n. latens) - spontano velik ali srednje razširjen N., ki nastane le, ko slepo oko zapre eno oko; opaženo z očesnimi boleznimi ali z draženjem receptorskih končkov trigeminalnega živca v nosni sluznici.

Nistinum nihaloinvedeti (n. pendularis; sopomenka: N. nihajoč, N. valovit) - N., pri čemer se premiki v obe smeri dogajajo z isto hitrostjo.

Nistinhm majhna velikostinshisty - N., značilna majhna amplituda nihanj zrkel; značilno za patološke procese v labirintu notranjega ušesa.

Nistinhm monokularniJaz semrny (n. monocularis) - N., pri katerem se premika samo eno oko: opazimo ga na primer pri boleznih očesnega živca.

Nistinhm na debeloinIchi (n. Opticus) - N., ki ga povzroči bolezen ali anomalija pri razvoju vidnega analizatorja, na primer s prirojeno odsotnostjo šarenice.

Nistinhm optokinetinchesky (n. optokineticus: grški optikos, povezan z vidom + kinētikos, povezan z gibanjem; sopomenka: N. železnica - zastarela. N. vidna) - N., ki se pojavi, ko pogled fiksiramo na predmete, ki se hitro spreminjajo, premikajo se v eno smer.

Nistinhm poseniya (n. Positionis) - spontana N., ki nastane le pri določenem položaju glave.

Nistinum po rotacijiintelo (n. postrotatorius; sinonim za postnistagmus) - umetno inducirana N., ki nastane na koncu rotacije preskušanca (na primer v stolu Barani); usmerjena nasprotno od rotacijske H.

Nistinum pritisnitepribližnorny (n. pressorius) - N., ki ga umetno povzroči sprememba zračnega tlaka v zunanjem slušnem kanalu z gumijastim balonom ali ritmičnim stiskanjem na tragu; znak omejenega labirintitisa ali prirojene fistule polkrožnega kanala.

Nistinhm profesionalnoinlan (n. professionalis) - obstojen N., ki izhaja iz sistematičnega preobremenitve očesno-motoričnih mišic s prisilnim delovnim položajem in nezadostne osvetlitve delovnega mesta.

Nistinum pulzinmodrice (n. pulsans) - glej Retraktor nistagmus.

Nistinum umaknitipribližnop (n. retractorius; sinonim N. pulzira) - N., pri katerem se gibljejo v anteroposteriorni smeri; opaženo s poškodbo srednjega mozga.

Nistinum rotatpribližnorny (n. rotatorius) - N., pri katerem se pojavljajo rotacijski premiki zrkel okoli sagitalne osi.

Nistinum sodrobtogost - glej pridruženi nistagmus.

Nistinum spontinnny (n. spontaneus) - N., ki nastane brez usmerjenega vpliva na organizem.

Nistinhm povprečjeinschisty - N. z zmernim razponom gibanja.

Nistinhm toninical (n. tonicus) - N., pri katerem se premiki zrkel odvijajo počasi, hitre in počasne faze niso jasno opredeljene.

Nistinhm neprimernoinpodplutbe (n. undulans) - glejte nistagmus nihala.

Nistinum nastavljenpribližnožariščna (sin. N. namerna) - kratka vodoravna drobnozrnata N., ki izvira iz skrajne uvlečenja oči.

Nistinum določitevpribližnonn (n. fixationis) - N., ki izhaja iz dolgotrajne fiksacije pogleda na predmet, ki se nahaja blizu očesa.

Nistagmus

Avtor gradiva

Opis

Nistagmus - nehoteno nihajno gibanje zrkel.

Obstajajo prirojeni in pridobljeni nistagmus. Vzrok za razvoj pridobljenega nistagmusa so lahko različna patološka stanja. Najpogostejši vzroki za pridobljeni nistagmus so:

• bolezni centralnega živčnega sistema (multipla skleroza, maligne novotvorbe možganov, akutna cerebrovaskularna nesreča);
• travmatične poškodbe možganov. Pojav nistagmusa pogosto spremlja poškodba okcipitalnega režnja možganske skorje;
• poškodbe centralnih ali obrobnih delov vestibularnega aparata;
• zmanjšana ostrina vida, kar je mogoče s travmatičnimi poškodbami organa vida, zrelim glavkomom itd.
• kronična zastrupitev telesa. Na primer z zlorabo alkohola ali drog, prevelikim odmerjanjem pomirjeval, uspavalnih tablet ali antikonvulzivov.

Glede na smer nihajnih očesnih gibanj je nistagmus razdeljen na naslednje vrste:

• vodoravni nistagmus, ki je posledično levosredinski in desnostranski;
• navpični nistagmus, razdeljen na zgornji in spodnji;
• krožni nistagmus;
• poševni nistagmus.

Praviloma je nistagmus manifestacija bolezni, v zvezi s tem se je treba čim prej posvetovati s strokovnjakom s pojavom nehotenih nihajnih očesnih gibov. Različne zamude lahko privedejo do zapletov, vključno z nepovratnostjo patološkega procesa. S pravočasnim obiskom specialista in upoštevanjem vseh zdravnikovih priporočil je prognoza ugodna.

Simptomi

Glavni simptom nistagmusa so ponavljajoča se nihajna gibanja oči. Razlikujemo naslednje smeri gibanja zrkla z nistagmusom:

Prisotnost vibracijskih gibov oči ne omogoča, da se človek usmeri s pogledom na kateri koli predmet. Posledično je oslabljena sposobnost prilagajanja spreminjajočim se okoljskim razmeram. Oseba praviloma ne more nadzorovati manifestacije nistagmusa, vendar pod določenimi pogoji opazimo znatno zmanjšanje obsega nihanj. Tako lahko na primer pri spremembi smeri pogleda ali položaja glave dosežemo zmanjšanje frekvence vibracijskih gibov oči. Poleg tega se v nekaterih primerih zmanjšanje resnosti kliničnih simptomov doseže z maksimiranjem osredotočenosti na določeno osebo. Zaradi tega človek pogosto zavzame prisilni položaj, kar olajša njegovo stanje. Povečanje resnosti simptomov opazimo v stresnih situacijah, z vznemirjenjem ali utrujenostjo na koncu dneva.

S kliničnega vidika je nistagmus razdeljen na naslednje vrste:

• nihalo podobno - faze nihanj zrkel so enake po hitrosti in obsegu;
• kreten - značilno je ritmično gibanje zrkel. Počasno gibanje oči opazimo v eno smer, hitro pa v drugo. Ta vrsta nistagmusa je razdeljena na levičast in desnostranski. To je desničarski kreten nistagmus, če v hitri fazi očesno jabolko gre v desno. Levi drkavi nistagmus se kaže s premikom zrkla v levo v hitri fazi;
• mešana - združuje nihala in nihanja podobne vrste nihala;
• disociiran - značilnosti gibanja enega očesa ne sovpadajo z značilnostmi drugega očesa;
• povezana - obe očesi se gibljeta prijazno z isto amplitudo.

Diagnostika

Diagnoza se začne z določitvijo vrste nistagmusa. Če želite to narediti, specialist drži orodje navzgor, navzdol, levo, desno. Med izvajanjem teh dejanj zdravnik spremlja smer nihajnih gibov oči.

Za oceno ostrine vida se uporablja visometrija. V večini primerov se za to študijo uporablja tabela Sivtsev-Golovin, na kateri je 12 vrstic črk ruske abecede. Od zgoraj navzdol se velikost črk zmanjšuje. Za zanesljiv rezultat je treba upoštevati naslednje pogoje:

1. Tabela je nameščena na razdalji 5 - 6 metrov od osebe, ki se preizkuša;
2. Prostor, kjer se izvaja študija, naj bo rahlo zatemnjen, miza pa dobro osvetljena;
3. Pregled oči se izvaja izmenično. Neprozorna zaslonka najprej zapre oko, ki vidi slabše, nato pa naslednje.

Obstaja tudi računalniška vizometrija, katere prednosti sta hitrost in brezpogojna natančnost rezultatov ankete. Med študijem človek svoj pogled usmeri na točko, ki se nahaja na računalniškem monitorju. Po nekaj minutah se prikaže rezultat preskusa.

Poleg tega se uporabljajo naslednje diagnostične metode:

• Elektroistagmografija - študija, ki temelji na registraciji biopotencialov, ki nastanejo med mrežnico in roženico;
• refraktometrija - omogoča določitev refrakcije oči s posebno napravo - refraktometrom za oči. Pri bolnikih z nistagmusom se miopija pogosto odkrije z uporabo refraktometra, za katerega je značilno fokusiranje slike različnih okoljskih predmetov pred mrežnico. Hipermetropija je veliko manj zaznana - slika predmetov je usmerjena v ravnino, ki se nahaja za mrežnico;
• CT možganov je raziskovalna metoda, ki vam omogoča, da izvedete večplastne rentgenske slike možganov v različnih ravninah. Ta študija omogoča prepoznavanje naslednjih vzrokov za nistagmus: maligne novotvorbe, dislokacija možganskih struktur, akutna cerebrovaskularna nesreča in multipla skleroza.

Zdravljenje

Seveda je treba na prvem mestu ugotoviti vzrok za razvoj nistagmusa. Po diagnostičnih manipulacijah je predpisano specializirano zdravljenje, namenjeno zdravljenju osnovne bolezni, ki je izzvala pojav neprostovoljnih nihajnih gibov zrkel..

Konzervativna terapija nistagmusa je sestavljena iz imenovanja naslednjih skupin zdravil:

• nevrotropna zdravila;
• vazodilatatorji;
• vitaminski in mineralni kompleksi.

V hudih primerih je predpisano kirurško zdravljenje. Namen operacije je oblikovanje položaja relativnega počitka oči. To dosežemo z obnovitvijo fiziološkega položaja očesnih zrkel..

Simptomatsko zdravljenje je sestavljeno iz očesne ali kontaktne korekcije ostrine vida. Za osebe z nistagmusom so prednostne kontaktne leče, ker se med premikanjem oči središče leče z njo premika, česar pri korekciji očal ne opazimo. Kot rezultat tega se vidna disfunkcija ne razvije. Pri izbiri kontaktnih leč je pomembno oceniti ostrino vida, pa tudi izmeriti parametre roženice (premer roženice in polmer ukrivljenosti njene površine). Pri pisanju recepta zdravnik razloži pravila uporabe leč in tudi uči, kako jih obleči in sleči.

Znana je tudi metoda zdravljenja, ki sestoji iz injiciranja Botoxa v orbitalno votlino, kar pomaga omejiti drobne gibe zrkel. Vendar je vredno omeniti, da se trenutno ta metoda odstranjevanja nistagmusa izvaja v izjemno redkih primerih..

Zdravila

Nevrotropna zdravila delimo v dve glavni skupini:

1. Sredstva, ki vplivajo na aferentno innervacijo, zaradi katere se izvaja prenos živčnega impulza iz notranjih organov in tkiv v centralni živčni sistem;
2. Sredstva, ki vplivajo na eferentno innerviranje, s pomočjo katerega se vzbujanje prenaša iz centralnega živčnega sistema v notranje organe in tkiva.

Izbira določenega zdravila je odvisna od oblike nistagmusa in vzroka njegovega nastanka.

Vazodilatacijska zdravila vključujejo zdravila, katerih mehanizem delovanja je sprostitev gladkih mišic krvnih žil, kar vodi do širitve njihovega lumena. Priprave miotropnega delovanja neposredno vplivajo na mišične elemente žilne stene. Priprave nevrotropnega delovanja dosežejo vazodilatacijski učinek zaradi vpliva na živčno regulacijo ton krvnih žil.

Vitaminski in mineralni kompleksi vsebujejo v svoji sestavi vse vitamine in minerale, potrebne za normalno delovanje telesa. Pri izbiri vitaminsko-mineralnega kompleksa je vredno upoštevati spol, starost in zdravstveno stanje pacienta.

Folk pravna sredstva

Če se pojavi nistagmus, takoj poiščite pomoč pri specialistu. Doma v nobenem primeru ne smete samozdraviti, saj ni tradicionalne medicine, ki bi človeka lahko rešila pred težavo. Poleg tega lahko nistagmus kaže na patologijo, ki zahteva takojšnjo kvalificirano pomoč specialista. V takih primerih lahko različne zamude privedejo do razvoja zapletov, ki se pozneje izkažejo za šibke korekcije..

Da bi preprečili razvoj nistagmusa, je treba pravočasno zdraviti bolezni vidnega organa, vestibularnega aparata in možganov. Omeniti velja tudi, da pojav nehotenega gibanja oči med jemanjem uspavalnih tablet ali antikonvulzivov ni redek primer. To se pogosto pojavi v nasprotju s priporočili lečečega zdravnika, zlasti s samo-korekcijo odmerjanja in pogostosti dajanja zdravila. Zato močno priporočamo, da upoštevate vsa priporočila specialista in v nobenem primeru ne jemljete zdravil brez zdravnikovega recepta..

Nistagmus. Razlogi, razvrstitev, zdravljenje

Nistagmus je oftalmična bolezen, pri kateri očesna jabolka delajo nehotena visokofrekvenčna nihajna gibanja.

Nistagmus je resna patologija, za katero so značilna neprostovoljna nihajna gibanja (do nekaj sto krat na minuto) očesa. Klinična simptomatologija opisuje hitra nihanja oči v vodoravni, navpični, včasih poševni smeri ali v krožnih, polkrožnih smereh. Obstaja kršitev akomodacijske sposobnosti, ki pa se kaže z motnjo vida.

Diagnostika uporablja objektivne preiskave, vizometrijo, mikroperimetrijo, refraktometrijo, elektronski histogram in CT možganov. Za zdravljenje se uporablja konzervativna terapija, ki temelji na uporabi antiepileptičnih in antikonvulzivov in zdravil. Kirurgija za popravljanje položaja zrkel je veliko manj pogosta..

Splošne informacije

Nistagmus je dokaj pogosta nosologija v praksi sodobne oftalmologije. Po svetovni statistiki se prirojena oblika patologije diagnosticira pri 20-40% otrok z vidom. Pogosto se izkaže, da vzpostavljamo etiologijo neprostovoljnega gibanja oči.

Idiopatski tip opazujemo s frekvenco 1: 3000. Bolezen v obliki vodoravnega nistagmusa je pogostejša, poševni in rotacijski pa so precej redki. V celotni statistiki očesnih bolezni vodoravni nistagmus zavzema 18%. Po zemljepisu ni epidemiologije.

Vzroki za nistagmus

Prirojena bolezen se pojavi na podlagi različnih nevroloških motenj. Ta manifestacija se kaže s pojavom simptomov v ozadju prirojenega albinizma ali Leberjeve amauroze..

Pridobljena oblika ima številne vzroke. Simptomi nistagmusa se lahko razlikujejo glede na vzrok. Glavni vzroki pridobljene oblike:

• Patologija možganov. Nistagmus pri ljudeh v odrasli dobi lahko kaže na prisotnost maligne neoplazme ali multiple skleroze. Pojav takšnih simptomov lahko nenadoma kaže na možgansko kap..
• Travmatične poškodbe možganov. Nenadzorovana nihanja oči so pogosto posledica poškodbe očesnih živcev, pa tudi korteksa v okcipitalnem reženju..
• Zastrupitev. Ta bolezen se lahko pojavi kot posledica toksičnih učinkov alkohola, prevelikega odmerjanja antikonvulzivov ali uspavalnih tablet..
• Poškodba vestibularnega aparata. Poškodba osrednjega ali obrobnega dela vestibularnega analizatorja postane glavni vzrok simptomov pridobljene oblike. Najpogosteje razvoj izzove poškodbe notranjega ušesa in natančneje, polkrožni kanali.
• Zmanjšana ostrina vida. Nistagmus lahko aktivno napreduje zaradi občutnega zmanjšanja ostrine vida v primeru napredovale katarakte, travmatične poškodbe vidnih organov ali v primeru popolne slepote.

Patogeneza

Neprostovoljno gibanje oči temelji na dekompenzaciji tona membranskega dela labirinta notranjega ušesa. V normalnem stanju se živčni impulzi generirajo sinhrono z dveh strani in se prenašajo z isto hitrostjo, kar zagotavlja položaj oči v mirovanju, pri gibanju pa se organi lahko sinhrono premikajo. Povečanje tona v labirintu notranjega ušesa po eni strani vodi v desinhronizem in razvoj nistagmusa.

V primeru poškodbe perifernih in osrednjih delov vestibularnega analizatorja lahko opazimo pojav ali spremembo kliničnih manifestacij s spremembo položaja. To je posledica sekundarnega vključevanja polkrožnih tubulov v proces potologije..

Molekularni mehanizem napredovanja prirojenega idiopatskega nistagmusa trenutno ni popolnoma razumljen. Zdravniki nakazujejo, da je kriv gen FRMD7, natančneje njegova mutacija, ki jo je podedoval X-vezan tip. Po drugi strani pa v klinični praksi ni redkost, da obstajajo primeri avtosomno recesivnih in avtosomnih prevladujočih in dednih.

Razvrstitev

Pridobljeni in prirojeni nistagmus se diagnosticira glede na trenutek manifestacije prvih simptomov. Prirojena oblika vključuje latentno in manifestno-latentno različico. Pridobljeni tip glede na etiologijo razvrščamo v vestibularne in nevrogene. Z medicinskega vidika se razlikujejo:

• Nihalo podobno. Odlikuje jih identična faza hitrosti in jakosti vibracij oči.
• Jerni. Izraža se v ritmičnih gibih oči. Hkrati se zrkla premika počasi v eno smer, v drugi - pa hitro. Bo hitro gibanje obraza določa podtip. Na primer, če v fazi hitrega gibanja oči nihajo v levo, to pomeni levostransko obliko, na desno - desnostransko obliko.
• Mešano. Ta oblika bolezni je kombinacija inducirajočih in sunkovitih oblik.
• Pridružen. V tem primeru se oči premikajo sinhrono z isto amplitudo v obliki trzavega ali nihala.
• Disociiran. Gibi oči se med seboj ne sinhronizirajo v smeri in amplitudi.

Simptomi nistagmusa

V večini primerov, znanih v praksi, se prvi simptomi bolezni pojavijo v zgodnjem otroštvu ali neposredno od trenutka rojstva. Pridobljena oblika se razvije po izpostavitvi etiološkemu dejavniku. Bolniki se pritožujejo zaradi ponavljajočih se neprostovoljnih gibov oči. Pacient se ne more osredotočiti na zadevo. Sposobnost prilagajanja spreminjajočim se pogojem (spreminjanje jakosti svetlobe) je močno oslabljena.

Pacient ni sposoben ustaviti manifestacije nistagmusa, vendar pa lahko višino nihanj zmanjšamo s spreminjanjem smeri pogleda, s poudarkom na predmetu ali položaju glave. Simptomi se lahko zmanjšajo le, če bolnik zavzame položaj z najnižjo pogostostjo gibov. Izbira položaja je določena posebej s počivališčem, v katerem se obseg gibanja zmanjšuje, nastanitvena kapaciteta pa se izboljša.

Simptomi so bolj opazni pod stresom, z neenakomernim stresom ali utrujenostjo. Na trajanje simptomov vpliva narava gibov. Pri nihajni varianti je trajanje nistagmusa večkrat daljše kot v primeru trzne variante bolezni. Sprememba manifestacij neposredno izzove pojavljanje predmetov v vidnem polju, spremembo velikosti ali svetlosti. Pomembno vlogo igra trenutek, povezan z vizualno koncentracijo. Oblika bolezni se diagnosticira z gibanjem oči..

Zapleti

Pogost zaplet te bolezni je sekundarni izmenični konvergentni strabizem, ki se pogosto razvije pri bolnikih z disociirano obliko. Značilnosti strabizma določa tudi potek bolezni. Patologijo lahko spremlja amblyopia in mešani astigmatizem. Pridobljeno bolezen zapletejo številne resne vestibularne motnje, kot so omotica, težave s koordinacijo in glavobol. Zaradi nujne potrebe po nenehnem držanju glave v enem položaju lahko pride do ščepanja vratnih vretenc.

Diagnostika

Za diagnozo je dovolj objektiven pregled pacienta. Ob pregledu je mogoče določiti nehotene premike oči. Določitev smeri nistagmusa se pojavi v procesu fokusiranja pacienta na konico kemičnega svinčnika. Oftalmolog drži instrument navzgor, navzdol, levo in desno. Za preučevanje etiologije same bolezni in nadaljnje strategije zdravljenja uporabljamo naslednje:

• Mikroperimetrija. Omogoča vam natančno določitev fiksacijske točke na notranji lupini očesa, preučevanje občutljivosti mrežnice in zapisovanje parametrov optičnega nistagmusa. Ta metoda vam omogoča spremljanje stanja pacienta, da ugotovite učinkovitost sprejetih ukrepov..
• Elektronistagmografija (ENG). Zabeleži biopotencial, ki se pojavi med mrežnico in roženico. Pri ljudeh z neprostovoljnimi gibi oči se električna os močno premakne, kar spremlja znatno povečanje razlike koreninsko-izvornega biopotenciala, pogosto tudi do 100-300 μV.
• Visometrija Zmanjšanje ostrine vida pri bolnikih je posledica funkcionalnih motenj vidnega aparata.
• Refraktometrija Ta diagnostični postopek se izvede, da se ugotovi vrsta refrakcije. Pri bolnikih z nistagmusom je pogosto kršitev nastanitve, pojavi se miopija. Diagnoza hiperopije se opravi na čas manj.
• CT možganov. Računalniška tomografija je bistvenega pomena za prepoznavanje različnih patoloških novotvorb ter znakov sprememb v zgradbi možganov.

Zdravljenje nistagmusa

Strategija zdravljenja je odvisna od resnosti simptomov in natančneje oblik nistagmusa. Za zdravljenje nistagmusa se uporablja:

• Konzervativna terapija. Uporablja se, kadar klinične manifestacije napredujejo v ozadju osrednje vestibulopatije. Najpogosteje se uporabljajo nevrotropna zdravila iz antikonvulzivne skupine, pa tudi antiepileptična zdravila.
• Kirurški poseg. Kirurški poseg se uporablja za oblikovanje položajev oči glede na počivališče z obnovo fiziološkega položaja. Za to vplivajo strukturne značilnosti očesno-motoričnih mišic..

Simptomatsko zdravljenje je v osnovi namenjeno korekciji vida ali kontaktnega vida. Strokovnjaki priporočajo uporabo kontaktnih leč, saj se, ko se oko premika, leča sinhrono premika proti očesu.

V posameznih primerih se botox vbrizga v orbito, da omeji majhne in pogoste premike oči..

Napoved in preprečevanje

S pravilnim zdravljenjem in upoštevanjem zdravnikovih receptov so napovedi glede ponovne vzpostavitve vidnih funkcij zelo ugodne. Korekcijska terapija osnovne bolezni odpravlja klinične manifestacije patologije. Toda specifična preventivna preventiva trenutno ni razvita. Nespecifični preventivni ukrepi vključujejo pravočasno diagnozo in zdravljenje možganskih patologij, zdravljenje vestibularnega aparata in zlasti organov vida.

Pri določanju neprostovoljnih gibov oči pri bolniku, ki jemlje antikonvulzive ali uspavalne tablete, je treba prilagoditi odmerjanje zdravil.

Nistagmus

Nistagmus je hitro ritmično nihajno gibanje zrkel neprostovoljne narave, ki ima lahko fiziološki in patološki izvor.

Patološki očesni nistagmus lahko povzroči okvara vida, poškodbe različnih možganskih struktur, zastrupitev z drogami in drogami.

Zdravljenja nistagmusa ni mogoče priučiti. V tem stanju je indicirana terapija osnovne bolezni, vnos vitaminov in antispazmodikov.

Vzroki in vrste nistagmusa

Fiziološki nistagmus lahko povzročijo predmeti, ki se hitro premikajo pred očmi; draženje v labirintu (galvanski tok, mraz, vročina, vrtenje telesa okoli vodoravne osi); utrujenost očesnih mišic.

Fiziološki nistagmus očesa je normalen in opravlja funkcijo ohranjanja vida.

Patološki nistagmus povzroča delovanje osrednjih in lokalnih dejavnikov. Lokalne vključujejo pridobljeno ali prirojeno okvaro vida, povezano z atrofijo vida, distrofijo mrežnice, albinizmom, motnostjo optičnih medijev, kar vodi do motene vidne fiksacije. Osrednji dejavniki razvoja nistagmusa so lezije možganov, hipofize, podolgovati mozga, možganski most, bolezni notranjega ušesa, zastrupitev z opojnimi snovmi in drogami.

Glede na mehanizem razvoja ločimo več vrst nistagmusa, od katerih sta vestibularni in optokinetični v klinični praksi pomembnejši..

Vestibularni nistagmus očesa je povezan z draženjem vestibularnega analizatorja, optokinetični - optični aparat očesa.

Vestibularni nistagmus se lahko povzroči umetno ali se pojavi spontano.

Spontani nistagmus je simptom prisotnosti patoloških procesov v možganih ali v labirintu notranjega ušesa.

Nistagmus je lahko navpičen, vodoraven, diagonalno, rotacijski in konvergentni. V smeri nistagmusa lahko sklepamo o naravi osrednjih motenj. Vodoravni nistagmus kaže na lezijo srednjih odsekov romboidne fosse, labirinta; konvergenca kaže na poškodbo srednjega možganov; diagonalno in navpično - za poškodbo zgornjih oddelkov romboidne fose; rotacijski nistagmus - spodnji.

Amplituda gibanja oči kaže stopnjo motnje, ki se je pojavila v vestibularnem analizatorju. Prevlada horizontalnega nistagmusa je dokaz enostranske lezije labirinta ali centralnega živčnega sistema (tromboza labirintne arterije, enostranski gnojni labirintitis, otekanje vestibularnega kohlearnega živca, temporalna kostna piramida kosti).

Če na enem očesu prevladuje spontani nistagmus, to kaže na poškodbo možganskega stebla, ugrabitev ali okulomotorni živec, zadnjični vzdolžni snop. Podaljševanje počasne faze spontanega vestibularnega nistagmusa, ki je kombinirano s plavajočimi gibi oči, je simptom hude poškodbe območja možganskega stebla (akutna možganska kap, travmatična krvavitev v možganih, akutna faza meningoencefalitisa, možganski tumor z močnim povečanjem intrakranialnega tlaka).

Umetni nistagmus lahko opazimo pri zdravih ljudeh. Dodelite umetno povzročen nistagmus kaloričen, stiskalni, rotacijski, post rotacijski.

Kaloričnost opažena med hlajenjem in segrevanjem labirinta. Običajno se pojavi po 25-30 s.

Med vrtenjem v stolu Barani se med rotacijo pojavijo rotacijski in post rotacijski tipi nistagmusa. Običajno se post rotacijski nistagmus pojavi takoj po vrtenju, njegovo trajanje je 20-30 s.

Tiskovni nistagmus nastane zaradi pritiska na trag slušnice.

Po naravi premikov nistagmusa so lahko:

• Nihalo (enako amplituda nihanj);
• Jolt (različne amplitude nihanj);
• Mešano (pojavljata se nihala in sunkovita gibanja).

Razlikuje se tudi latentni očesni nistagmus, ki ga povzroča infantilna ezotropija in so zanj značilni naslednji znaki, kot so:

• Pomanjkanje nistagmusa z odprtimi očmi;
• Vodoravni nistagmus z odprtjem enega očesa;
• Povečanje amplitude nistagmusa, ko pokrije eno oko.

Razlikujejo se tudi druge vrste nistagmusa:

• Prirojena (zaradi nerazvitosti vestibularnega sistema);
• Profesionalni (tresoči nistagmus pri rudarjih);
• Samovoljno (pri posameznikih, ki lahko prizadenejo mišice, ki niso podvržene samovoljnemu krčenju);
• Namestitev in fiksacija (z ekstremno ugrabitvijo pogleda, z utrujenostjo očesnih mišic).

Diagnoza nistagmusa

Za diagnozo nistagmusa se izvedejo vizualno evocirani potenciali, elektroretinogrami, ki omogočajo določitev narave organskih lezij in prisotnost ambleopije.

Ostrina vida vsakega očesa z nistagmusom je nastavljena v očalih in brez očal, v neposrednem in tudi prisilnem položaju glave.

Zdravljenje nistagmusa

Cilj zdravljenja nistagmusa je odpraviti vzrok tega stanja..

Za zmanjšanje nistagmusa, povečanje ostrine vida, obnavljanje mišičnega tonusa, keratoplastiko, refleksologijo, korekcijo z očali, ekstrakcijo katarakte, zdravljenje ambleopije.

V primeru distrofije mrežnice, albinizma, atrofije vidnega živca so bolniki izbrani, da povečajo ostrino vida in zaščitne barvne filtre (rumeni, rjavi, oranžni, nevtralni), kar zagotavlja najboljšo gostoto vidne ostrine.

Za zdravljenje ambleopije se uporabljajo pleoptična terapija in vaje, usmerjene v namestitveno vadbo. Bolnikom je prikazana tudi stimulacija z barvnimi in kontrastnimi frekvenčnimi testnimi predmeti, svetloba skozi rdeči filter, stimulacija osrednjega območja mrežnice, računalniške vaje "Spider", "Zebra", "EYE", "Crosss", ki se izvajajo z odprtima obema očema in zaporedno za vsako oko. Učinkovita sta tudi diplomatska terapija in binokularne vaje, ki pomagajo izboljšati vid in zmanjšati amplitudo nistagmusa..

Vitamini in vazodilatatorji se uporabljajo tudi pri zdravljenju nistagmusa, ki prispevajo k izboljšanju prehrane oči..

Kirurško zdravljenje lahko uporabimo za zmanjšanje nihajnih gibov zrkel..

V primeru sunkovitega nistagmusa, ko ima bolnik prisilno obračanje glave s zmanjšanjem amplitude nistagmusa in povečanjem ostrine vida v tem položaju ("počivališče"), se operacija izvede, da se "počivališče" premakne v srednji položaj. V ta namen se izvaja oslabitev močnejših mišic in krepitev šibkejših mišic, kar vodi v ravnanje položaja glave, povečanje ostrine vida in zmanjšanje nistagmusa..

Tako nistagmusa ni mogoče imenovati kot neodvisna bolezen, temveč je simptom, ki kaže na prisotnost motenj v vidnem sistemu, notranjem ušesu ali možganih, ki jih je težko zdraviti in jih lahko zaradi simptomatske terapije oslabimo le določen čas..

Očesni nistagmus: kaj je to, simptomi in vrste, vzroki in zdravljenje

Nistagmus je oftalmična bolezen, pri kateri se pojavljajo neprostovoljni ponavljajoči se premiki zrkel. Nihanja v očeh se lahko pojavijo v vodoravni, navpični ali celo krožni smeri. Takšna okulmotorna motnja ni vedno patološka. Podobno stanje se pojavi tudi pri opazovanju hitro premikajočih se predmetov in v nekaterih drugih primerih. Zdravljenje nistagmusa poteka tako s konzervativnimi kot kirurškimi metodami..

Vzroki

Nistagmus - kaj je to? To je redka očesna bolezen, ki se pojavi zaradi motenega delovanja očesnega organa ali možganov. V oftalmologiji ločimo naslednje najpogostejše vzroke patologije:

• travmatične poškodbe možganov;
• možganski tumor;
• multipla skleroza;
• kap;
• encefalitis;
• zastrupitev telesa (zlasti z zastrupitvijo z alkoholom);
• nalezljive bolezni ušesa;
• poškodba vestibularnega analizatorja;
• izguba vida zaradi travme, katarakte ali amauroze.

Tudi nistagmus enega očesa je lahko dedne in prirojene narave. Včasih se patologija pojavi na ozadju porodne travme ali hude dostave, kar vodi v kršitev živčnega sistema. Različni nenormalni intrauterini procesi lahko izzovejo tudi razvoj bolezni..

Verjetnost patologije se poveča ob prisotnosti pogostega čustvenega stresa in stresa. Spontano gibanje zrkel je lahko stranski učinek jemanja določenih zdravil (salicilatov, antipsihotikov, uspavalnih tablet in nekaterih drugih).

V normalnem stanju opazimo poljubne premike oči kot odziv na zunanje dražljaje pri opazovanju hitro premikajočih se predmetov, na primer pri jahanju, spremembi položaja glave ali v primeru, da voda pride v uho.

Vrste nistagmusa

Po naravi izvora nistagmusa se oči delijo na prirojene in pridobljene. V prvem primeru je najpogosteje dedna in se manifestira v prvih 6 mesecih življenja. Včasih prirojena patologija poteka v latentni obliki. Pridobljena okulmotorna motnja se lahko pojavi v kateri koli starosti in iz različnih razlogov. Po etiologiji to obliko delimo na nevrogensko (motnje v možganih) in vestibularno (poškodba vestibularnega aparata).

Glede na smer nihajnih gibov zrkla je takšnih vrst bolezni:

• vodoravni;
• navpična;
• diagonala;
• rotacijski.

Včasih se zrkla premikajo v različne smeri. Ta oblika bolezni se imenuje disociirana. Če se oči premikajo prijazno z isto amplitudo, potem se diagnosticira pridruženi nistagmus. Amplituda vibracijskih gibanj so naslednje stopnje bolezni:

• majhni kaliber - manj kot 5 stopinj;
• srednji kaliber - 5-15 stopinj;
• veliko-kaliber - nad 15 stopinj.

Obstaja tudi naslednja klasifikacija patologije glede na naravo gibov:

1. Jerni. Za to obliko bolezni so značilni ritmični premiki oči, ko se zrklo premika počasi v eno smer in hitro v drugo. Potisnjeni nistagmus je levosrednji in desni.
2. Nihalo podobno. Nihanja zrkla se enakomerno pojavljajo od strani do strani, imajo enako velikost in hitrost.
3. Mešano. Očesni gibi so bodice ali nihala.

Nistagmus očesnega jajca je lahko patološki ali fiziološki. V prvem primeru se pojavi ob ozadju bolezni in potrebuje zdravljenje, v drugem pa gre za običajen pojav, ki preide sam od sebe takoj po odpravi učinkov zunanjih dejavnikov. Fiziološko obliko bolezni običajno najdemo v 2 vrstah:

• optokinetična - pojavi se, ko človek med vožnjo v prometu (avto, avtobus, vlak itd.) gleda v drevo in predmete, ki utripajo v oknu;
• skrajna abstrakcija - pojavi se pri premikanju predmeta vida v vodoravni smeri z binokularnim vidom.

Simptomi

Glavna manifestacija nistagmusa je nenadzorovano nihajno gibanje zrkel, njihovo ritmično trzanje v različnih smereh. Včasih se strabizem razvije na ozadju kotalnih oči.

Poleg tega se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• preobčutljivost za svetlobo;
• občutek nestabilnosti na nogah;
• omotica;
• slabost;
• nemogoče pogleda usmeriti na zadevno temo;
• občutek nenehnega nihanja vidnih predmetov;
• zmanjšanje kakovosti vida na 0,3 dioptrije in manj.

Skupaj z zgornjimi manifestacijami nistagmusa lahko opazimo znake, kot so diplopija, oslabljena koordinacija gibov, zmanjšan mišični tonus in oslabljen sluh v enem ušesu. S prirojeno boleznijo človek pogosto drži glavo v nenaravnem položaju, v katerem se pogostost gibov zmanjšuje.

Trajanje nistagmusa je odvisno od njegove oblike. Pri sunkovitem monokularnem tipu nehoteni premiki zrkel trajajo manj časa kot pri nihalu.

Diagnostika

Kako preveriti nistagmus? Za diagnosticiranje patologije oftalmolog najprej podrobno prisluhne pritožbam bolnika in zbere podrobno anamnezo. Po tem se opravi zunanji pregled in predpišejo se naslednji diagnostični testi:

• visometrija - ocena ostrine vida;
• refraktometrija - določitev vrste klinične refrakcije;
• Elektroistagmografija - razkrivanje smeri in resnosti nistagmusa;
• mikroperimetrija - določitev fiksacijske točke na lupini očesnega jabolka, preučevanje občutljivosti mrežnice.

Za prepoznavanje vzroka odstopanja lahko predpišemo naslednje diagnostične metode:

• CT ali MRI glave - omogoča zaznavanje strukturnih sprememb v možganih;
• toksikološki test krvi - določa znake zastrupitve telesa;
• elektroencefalogram;
• eho encefalogram.

Metode zdravljenja nistagmusa

Zdravljenja fiziološkega nistagmusa se ne izvaja, nihanja očesnih gibov preidejo takoj po odpravi provocirajočega dejavnika. Oculomotorne motnje patološke narave ni mogoče popolnoma pozdraviti; terapija je izbrana za zmanjšanje pogostosti očesnih gibov. Režim zdravljenja pri odraslih temelji na odpravi osnovne bolezni, ki je povzročila motnje v nihanjih zrkel. Če je možganski tumor, potem ga je treba odstraniti kirurško.

Za odpravo nistagmusa, ki ga povzroča zastrupitev, je dovolj, da prekinete jemanje zdravila ali snovi, ki zastruplja telo. Če se je težava pojavila ob ozadju osrednje vestibulopatije, potem so predpisani nevrotropi iz skupine antikonvulzivnih in antiepileptičnih zdravil. Konzervativno zdravljenje bolezni lahko vključuje tudi naslednje:

• antikonvulzivi, vitaminske kapljice za oko, imunostimulansi;
• zdravila za izboljšanje prehrane možganov iz skupine nootropics;
• injekcije botulinskega toksina - zmanjšajo močna gibanja oči;
• optična korekcija vida z očali ali kontaktnimi lečami;
• antibiotična terapija za vnetni proces.

Prav tako se lahko predpišejo zdravila, katerih namen je zmanjšati ali odpraviti simptomatske manifestacije. V naprednih primerih se izvede operacija, katere bistvo je oblikovanje položaja relativnega počitka oči z povrnitvijo fiziološkega položaja. To se naredi s spreminjanjem strukturnih značilnosti očesnih motoričnih mišic. Prisilni položaj glave se odstrani in škrt se odpravi..

Značilnosti manifestacije pri otrocih

Sumi se na prirojen nistagmus pri otroku, ki je posledica možganske lezije v predporodnem obdobju ali zaradi genetske mutacije, če dojenček pri 4 tednih starosti ne more popraviti pogleda na to temo. To odstopanje vztraja vse življenje, ni ga opaziti med spanjem in se ne pojavi z določenim položajem glave. Običajno je prirojeni nistagmus krepak, vodoraven.

Tudi pri otrocih je mogoče diagnosticirati naslednje oblike bolezni:

1. Zgodnje pridobljeno. Patološki proces prizadene obe očesi, spremlja pa ga zmanjšanje osrednjega vida. Pokaže se v prvih letih otrokovega življenja, manifestira z opaznim trzanjem zrkel..
2. Latentni. Pojavi se ob ozadju ocenjevalnega strabizma. Ne pojavlja se z odprtimi očmi, opazimo ga z zmanjšanjem svetlosti osvetlitve enega očesa. Ima vodoravno usmerjenost.
3. Krči v glavi. To patološko stanje se diagnosticira v starosti 3-18 mesecev. Najpogosteje se pojavi s poškodbo možganov, spremlja ga glava glave in ima vodoravno ali navpično orientacijo s fino širijo amplitudo. Včasih vzrok spazma kimljanja ostane nejasen. V tem primeru patologija neodvisno mine 3 leta.

Možni zapleti

Hudi zapleti na ozadju nistagmusa se ne pojavijo, prognoza za vidne funkcije je ponavadi ugodna. Vendar včasih to patološko stanje vodi do razvoja strabizma in diplopije, kar povzroči zmanjšanje ostrine vida. Takšna okulmotorna motnja oteži ali resno omeji človekove poklicne sposobnosti in povzroči nekaj nelagodja..

Preprečevanje

Razvoju nistagmusa se lahko izognete v odrasli dobi, če upoštevate naslednje preventivne ukrepe:

• ne uporabljajte drog;
• zavračajo alkoholne izdelke;
• skrbno jemljite zdravila, najprej se seznanite z možnimi stranskimi učinki;
• normalizirati način dela in počitka;
• izogibajte se čustvenemu stresu, stresu;
• pravilno jesti;
• preprečiti poškodbe glave;
• upoštevati higieno vidnih organov;
• Pravočasno ugotovite in odpravite zdravstvene težave.

Za preprečevanje pojava okulmotorne motnje pri otrocih pogosto ni mogoče. Toda verjetnost za razvoj patologije se lahko zmanjša, če med nosečnostjo vodite zdrav življenjski slog in vas redno pregleduje zdravnik, po vseh njegovih navodilih.

Video zdravnika

Avtorica članka: Kvasha Anastasia Pavlovna, specialistka za spletno stran glazalik.ru
V komentarjih delite svoje izkušnje in mnenje.

Če najdete napako, izberite del besedila in pritisnite Ctrl + Enter.